Ditt namn

Din epost

Adress

Hemort

Ditt tel. nr.

Socialskyddssignum

Hyresobjekt

Inkomster i månaden (netto)

Antal personer som skall bo i bostaden

Nuvarande bostad samt orsak till bostadsbyte

Civilstånd
---SingelSamboGift

Jobbsituation
---ArbetssökandeFast jobbTillfälligt jobbStuderandePensionär

Betalningsstörningar
JaNej

Husdjur
JaNej

Röker
JaNej

Tilläggsuppgifter & önskemål

Spam-koll
1+1=?